6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun (KVKK) 11. ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca, ilgili kişiler kişisel verilerine ilişkin taleplerini işbu form aracılığıyla veri sorumlusu SERKA SAĞLIK HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ'ne iletebilir.
A. BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
- Ad - Soyad: ............................................
- T.C. Kimlik Numarası / Pasaport Numarası: ............................................
- Tebligata Esas Adres: ............................................
- Telefon Numarası: ............................................
- E-posta Adresi: ............................................
- Kuruluşumuzla İlişkiniz (Hasta / Ziyaretçi / Çalışan Adayı / Diğer): ............................................
B. TALEP KONUSU
Lütfen KVKK md.11 kapsamındaki talebinizi/taleplerinizi işaretleyiniz veya aşağıda açıklayınız:
( ) Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
( ) İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
( ) İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
( ) Yurt içinde/yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
( ) Eksik/yanlış işlenmişse düzeltilmesini istiyorum.
( ) Silinmesini/yok edilmesini istiyorum.
( ) Düzeltme/silme işlemlerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
( ) Otomatik sistemlerle analiz sonucu aleyhime çıkan duruma itiraz ediyorum.
( ) Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
Talebinize ilişkin açıklama: ............................................
............................................
C. BAŞVURU KANALLARI
Doldurduğunuz formu aşağıdaki yöntemlerden biri ile iletebilirsiniz:
1. Islak imzalı dilekçe ile şahsen veya noter aracılığıyla: Merkez Mah. İstanbul Cad. No:16 K:1 D:1 Bağcılar/İstanbul adresine,
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) ile: serkasaglik@hs02.kep.tr adresine,
3. Güvenli elektronik imza, mobil imza ya da sistemimizde kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden: kvkk@bagcilardis.com adresine.
D. AÇIKLAMALAR
Başvurunuzun değerlendirilebilmesi için kimliğinizi tevsik edici bilgilerin doğru ve eksiksiz olması gerekmektedir. Kuruluşumuz, başvuru sahibinin kimliğinden şüphe duyması halinde ek belge talep edebilir. Başvurunuz, talebin niteliğine göre en geç otuz (30) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Üçüncü bir kişi adına başvuruda bulunulması halinde, başvuru sahibinin bu konuda özel olarak yetkilendirildiğini gösterir belgenin (vekaletname vb.) forma eklenmesi gerekmektedir.
Başvuru Sahibi Ad-Soyad / İmza: ............................................
Başvuru Tarihi: ......./......./20..........