20 Yaş Dişi Çekimi — Ne Zaman Gerekir, Ne Zaman Gerekmez

Yirmi yaş dişleri üçüncü büyük azı dişleridir ve ağızda en son sürerler. Sorun çıkarmalarının sebebi dişin kendisi değil, yer meselesidir: insan çenesi evrimsel olarak küçülmüş, diş sayısı ise aynı kalmıştır. Sürecek yer bulamayan diş, bulduğu yönde ilerlemeye çalışır.

Bu ilerleme birkaç biçimde olur. Diş tamamen sürebilir ve ağızda düzgün konumlanabilir — bu durumda sorun yoktur. Kısmen sürebilir; diş etinin bir kısmı üzerinde kalır ve altında bakteri biriken bir cep oluşur. Ya da hiç süremez ve kemik içinde gömülü kalır.

Kısmen sürmüş dişler en çok sorun çıkaranlardır. Üzerindeki diş eti örtüsünün altına yiyecek ve bakteri girer, temizlenemez ve tekrarlayan iltihaplanmalara yol açar. Buna perikoronit denir ve ağrı, şişlik, ağzı açmakta zorluk ve kötü tatla kendini gösterir.

Gömülü dişler ise farklı bir mekanizmayla sorun yaratır. Öne doğru eğik konumlandıklarında, önlerindeki ikinci azı dişinin köküne ya da kökün arka yüzeyine baskı yapabilirler. Bu bölge fırçayla temizlenemediği için, sağlıklı ikinci azı dişinde arka yüzeyden çürük başlayabilir — ve bu çürük genellikle geç fark edilir.

Nadiren, gömülü dişin çevresindeki folikülden kist gelişir. Kist sessizce büyür, kemiği eritir ve komşu dişlerin köklerini etkileyebilir. Röntgen olmadan fark edilmez; bu, belirtisiz hastalarda bile periyodik kontrolün gerekçesidir.

Kısmen sürmüş dişin çevresindeki cep, aynı zamanda diş eti hastalığı için de bir başlangıç noktasıdır. Buradaki iltihap ikinci azı dişinin arka yüzeyindeki kemiği de etkileyebilir ve o diş, kendi başına hiçbir sorunu olmadığı hâlde destek kaybeder.

Kısacası: yirmi yaş dişi bir hastalık değil, bazı konumlarda hastalık üreten bir anatomidir. Karar dişin varlığına değil konumuna ve bulgulara bakılarak verilir.

Bu bölümü öne aldık çünkü Türkiye'de en sık yapılan gereksiz işlemlerden biri, sorun çıkarmayan yirmi yaş dişinin çekilmesidir.

Güncel kanıt, belirti vermeyen ve röntgende patoloji göstermeyen üçüncü azı dişlerinin koruyucu amaçlı çekilmesini desteklemiyor. Bu dişler yıllarca sorunsuz kalabilir ve gereksiz bir cerrahi, gereksiz bir risk demektir.

• Tamamen sürmüş ve düzgün konumlanmışsa. Fırçayla temizlenebiliyorsa ve karşıt dişle sağlıklı temas kuruyorsa çekilmez; hatta ileride köprü ayağı olarak kullanılabilir.
• Tamamen gömülü, belirtisiz ve patolojisizse. Kemiğin derinliğinde duran, kist göstermeyen ve komşu dişe baskı yapmayan bir diş takip edilir.
• Tek bir kez perikoronit geçirmişse. Tekrarlamayan bir iltihaplanma tek başına çekim endikasyonu değildir; temizlik ve takip denenebilir.

Bu vakalarda yaptığımız şey çekim değil kayıttır: röntgende dişin konumu, komşu dişle ilişkisi ve çevresindeki kemik görüntüsü kaydedilir ve periyodik kontrollerde karşılaştırılır. Değişiklik olursa karar yeniden değerlendirilir.

Bir istisna var ve dürüstçe söylemek gerekiyor: uzun süre yurt dışında kalacak ya da diş hekimine erişimi zor bir bölgede yaşayacak hastalarda, sınırdaki bir dişin önceden alınması makul olabilir. Bu bir tıbbi endikasyon değil, lojistik bir karardır ve öyle anlatılmalıdır.

Sizi çekim için ikna etmeye çalışan ama röntgen üzerinde gerekçe gösteremeyen bir plana temkinli yaklaşın. Gerekçe her zaman görüntüde ve bulguda olmalıdır.

Aşağıdaki durumlarda çekim gerçekten endikedir ve ertelenmesi işi büyütür.

1. Tekrarlayan perikoronit. Kısmen sürmüş dişin üzerindeki diş eti örtüsü tekrar tekrar iltihaplanıyorsa, temizlikle çözülmüyorsa çekim doğru karardır.
2. Dişin kendisinde çürük. Arkada ve eğik konumdaki bir dişte yapılan dolgu ya da kanal tedavisi uzun ömürlü olmaz; erişim zordur ve tekrar çürük olasılığı yüksektir.
3. Öndeki azı dişinde çürük. Yirmi yaş dişinin baskı yaptığı bölgede ikinci azının arka yüzeyi çürümüşse, o dişi kurtarmak için yirmi yaş dişinin alınması gerekir. Bu, en sık atlanan ve en pahalıya mal olan durumdur.
4. Kist ya da patolojik oluşum. Röntgende folikül çevresinde genişleme görülüyorsa beklenmez.
5. Komşu dişin kökünde erime. Baskı, ikinci azının kökünde rezorpsiyona yol açıyorsa acil değerlendirme gerekir.
6. Planlanan tedaviye engel olması. Ortodontik tedavi ya da protetik plan gerektiriyorsa.
7. Tekrarlayan yanak ısırma ya da travma. Dışa dönük sürmüş bir diş yanağı sürekli yaralıyorsa.

Bu listede olmayan tek bir gerekçe var ve bilerek çıkardık: "ileride ağrı yapar". Bu bir tahmin, bir bulgu değil. Karar bulguya dayanmalıdır.

Üçüncü maddeyi ayrıca vurgulamak gerekiyor, çünkü en pahalıya mal olan durum odur. Yirmi yaş dişinin baskı yaptığı bölgede ikinci azı çürüdüğünde, o dişi kurtarmak için genellikle kanal tedavisi ve ardından kron gerekir. Çürük ilerlemişse diş kurtarılamaz ve yerine implant gündeme gelir; yani zamanında alınmayan bir yirmi yaş dişi, komşusunun kaybına yol açabilir.

Yirmi yaş dişi kararı, tek bir röntgenle değil bir değerlendirmeyle verilir.

İlk adım panoramik röntgendir. Dişin konumu, eğimi, kök sayısı ve komşu dişle ilişkisi burada görülür. Ayrıca folikül çevresindeki kemik görüntüsü değerlendirilir.

Alt çenede ikinci bir soru vardır ve bu, cerrahinin riskini belirler: kökler alt çene sinirine ne kadar yakın? Panoramik röntgen iki boyutludur ve bu mesafeyi güvenilir biçimde göstermez. Kökler sinir kanalına yakın görünüyorsa diş tomografisi (DVT) çekilir.

Tomografi, tıbbi tomografinin çok küçük bir kesri kadar radyasyonla üç boyutlu görüntü verir. Kökün sinirle gerçekten temas edip etmediği, hangi yönde konumlandığı ve kemiğin kalınlığı milimetre düzeyinde bilinir. Bu, cerrahi tekniği doğrudan değiştirir.

Üst çenede ise sinüs yakınlığı değerlendirilir. Kökler sinüs tabanına çok yakınsa çekim sırasında sinüs zarının açılma ihtimali vardır ve bu, teknik olarak yönetilebilir ama önceden bilinmesi gereken bir durumdur.

Görüntüler muayenede ekranda size de gösterilir. Dişin neden çekilmesi gerektiğini — ya da neden gerekmediğini — kelimelerle değil görüntüyle anlatıyoruz.

Yirmi yaş dişi çekimi, dişin konumuna göre çok farklı zorluklarda olabilir. Tamamen sürmüş bir dişin alınması sıradan bir çekimdir; tamamen gömülü ve eğik bir dişin alınması cerrahi bir işlemdir.

1. Anestezi. Bölge tamamen uyuşturulur. İşlem sırasında ağrı hissetmezsiniz; basınç ve hareket hissi olur.
2. Erişim. Gömülü dişlerde diş etinde küçük bir kesi yapılır ve dişin üzerindeki kemik gerektiği kadar açılır.
3. Bölme. Dişin bütün hâlde çıkarılması komşu dişi ya da kemiği zorlayacaksa, diş parçalara ayrılarak alınır. Bu, daha az travma anlamına gelir.
4. Çıkarma ve temizlik. Diş alınır, soket temizlenir ve gerekirse yıkanır.
5. Dikiş. Kesi yapıldıysa dikilir. Kendiliğinden eriyen dikiş kullanılabilir.

Süre, konuma göre on beş dakika ile bir saat arasında değişir. Dört dişin aynı seansta alınması mümkündür ve bazı hastalar için tercih edilir; ancak iyileşme dönemini yoğunlaştırdığı için karar birlikte verilir.

Kaygının yoğun olduğu ya da dört dişin birlikte alınacağı vakalarda sedasyon uygulanabilir; kliniğimizde sedasyon ve genel anestezi imkânı bulunuyor ve işleme anestezi uzmanı eşlik ediyor. Sedasyon uygulanacaksa kurallar nettir: öncesinde aç kalınır, dönüşte yanınızda biri olması gerekir ve işlemden sonra tam yirmi dört saat araç kullanılmaz, alkol alınmaz ve önemli kararlar verilmez.

Kan sulandırıcı kullanıyorsanız, kemik erimesi ilacı alıyorsanız ya da çene bölgesine radyoterapi öykünüz varsa bunu mutlaka önceden bildirin. Hiçbir ilacı kendi kararınızla bırakmayın; plan buna göre kurulur ve gerekiyorsa hekiminizle iletişime geçilir.

İyileşmenin nasıl ilerleyeceğini bilmek, gereksiz endişeyi önler ve neyin normal olmadığını fark etmenizi sağlar.

İlk yirmi dört saat için kurallar basit ve önemli: ağzı çalkalamayın, tükürmeyin, pipetle içmeyin ve sigara içmeyin. Bunların hepsi soketteki pıhtıyı yerinden oynatabilir ve pıhtının kaybı, aşağıda anlatılan kuru sokete yol açar.

Buz uygulaması ilk gün etkilidir; sonraki günlerde ılık uygulama daha faydalıdır. Yumuşak ve ılık gıdayla başlayıp kademeli geçiş yapın. Ağzı açmakta zorluk ilk günlerde olağandır ve kas spazmına bağlıdır; zorlamadan, kademeli olarak açılır.

Reçete edilen ilaçları yazıldığı gibi kullanın. Ağrı kesici konusunda bir uyarı: anti-inflamatuar ağrı kesiciler herkese uygun değildir. Onlarla tetiklenen astım, mide ülseri öyküsü, böbrek hastalığı ya da kan sulandırıcı kullanımı varsa kullanmayın ve bunu bize söyleyin; bu durumlarda parasetamol tercih edilir.

Yirmi yaş dişi çekiminden sonra en sık sorulan komplikasyon budur. Alveoler osteit, halk arasında kuru soket denen durum, soketteki pıhtının erken kaybolması ya da hiç oluşmaması sonucu kemiğin açıkta kalmasıdır.

Tipik olarak üçüncü ile dördüncü günde ortaya çıkar. Ağrı, azalmaya başladıktan sonra yeniden ve daha şiddetli olarak geri gelir; kulağa ve şakağa vurabilir. Ağızda kötü tat ve koku eşlik edebilir.

Riski artıran etkenler: sigara (en güçlü etken), zor ve travmatik çekim, alt çene yerleşimi, önceki kuru soket öyküsü ve doğum kontrol hapı kullanımı. Bunların bir kısmı değiştirilebilir, bir kısmı değildir.

Bu yüzden "tamamen önlenebilir" demiyoruz. Riskin önemli bir bölümü azaltılabilir ama her şey doğru yapıldığında bile bazı zor alt çene çekimlerinden sonra görülebilir. Bunu baştan söylemek, olduğunda kendinizi suçlamamanız için önemli.

İyi haber: tedavisi kolaydır. Soket temizlenir ve içine ağrıyı hızla kesen bir pansuman konur; genellikle birkaç gün içinde birkaç kez yenilenir. Kalıcı bir hasar bırakmaz.

Önleyici olarak yapabilecekleriniz: ilk kırk sekiz saat sigara içmemek, ilk gün ağzı çalkalamamak, pipet kullanmamak ve verilen talimatlara uymak. Sigara içiyorsanız bunu bize söyleyin; talimatları buna göre ayrıntılandırıyoruz.

Alt yirmi yaş dişlerinin kökleri, alt çene sinirine yakın konumlanabilir. Bu sayfadaki en önemli teknik konu budur ve hastaya açıkça anlatılması gerekir.

Çekim sırasında sinire baskı gelmesi ya da nadiren zedelenmesi, alt dudakta, çenede ya da dilde uyuşma ve karıncalanmaya yol açabilir. Bu, uygulanan anestezinin geçmesinden sonra da süren bir his değişikliğidir ve anestezi uyuşukluğuyla karıştırılmamalıdır.

Sıklığı düşüktür ve büyük çoğunluğu geçicidir; şişlik gerilerken haftalar içinde düzelir. Kalıcı olma ihtimali seyrektir ama sıfır değildir ve bunu saklamıyoruz.

Bildirme kuralı nettir: ameliyat akşamına kadar gerilemeye başlamamış ya da ertesi sabah hâlâ süren bir uyuşma, aynı gün bildirilmelidir. Erken değerlendirme, yapılabileceklerin kapsamını değiştirir; beklemek değiştirmez.

Riski azaltmanın yolu planlamadan geçer. Kökler sinire yakınsa tomografi çekilir, cerrahi teknik buna göre seçilir ve bazı vakalarda dişin tamamı yerine yalnız kron kısmının alınması (koronektomi) değerlendirilir. Bu teknik, kökü yerinde bırakarak sinir riskini belirgin biçimde azaltır ve uygun vakalarda tercih edilir.

Üst çenede sinir riski yoktur; oradaki teknik konu sinüs yakınlığıdır ve farklı bir şekilde yönetilir.

Çekim sonrası yaşananların büyük bölümü olağandır ve zamanla geçer. Ancak bazı belirtiler randevu beklemez ve bunları bilmeniz gerekir.

• Yüzde yayılan şişlik — özellikle göze doğru ya da çene altına doğru ilerliyorsa.
• Yutkunmada veya nefes almada zorluk.
• Ağız tabanında şişlik.
• Ateşin yayılan şişliğe eşlik etmesi.
• Yirmi dakika boyunca katlanmış gazlı beze sürekli ve sıkı basınç uygulanmasına rağmen durmayan kanama.

Bu belirtilerden herhangi biri varsa bulunduğunuz yerde en yakın acil servise başvurun. Mesaj atıp cevap beklemeyin; bize sonra haber verirsiniz. Bu durumlar saatlerle ölçülür ve nadir olmaları, ne yapacağınızı bilmemenizi haklı çıkarmaz.

Bunların dışındaki durumlar — artan ağrı, kötü tat, dikişin açılması, hafif ateş — acil servis değil, aynı gün ya da ertesi gün diş hekimi randevusu gerektirir. Klinikten ayrılırken size mesai dışı ulaşabileceğiniz bir numara ve işlemi yapan hekimin adı yazılı olarak veriliyor.

Ağzı açmakta güçlük tek başına acil değildir ve ilk günlerde olağandır; ancak giderek artıyorsa ve ateş eşlik ediyorsa değerlendirilmesi gerekir.

Yirmi yaş dişi çekildikten sonra yerine bir şey yapılması gerekmez. Bu diş, çiğneme fonksiyonuna katkısı en düşük dişlerdendir ve arkada olduğu için estetik bir sorun da yaratmaz.

Karşıt çenedeki yirmi yaş dişi ise ayrı bir konu. Alt yirmi yaş dişi çekildiğinde, karşısındaki üst yirmi yaş dişi temas edeceği bir yüzey bulamaz ve zamanla aşağı doğru uzayabilir. Uzayan bu diş, yanağı yaralayabilir ya da alt çenedeki diş etine baskı yapabilir. Bu yüzden karşıt dişin durumu da değerlendirilir; bazı vakalarda ikisinin birlikte alınması önerilir.

İkinci azı dişinin arkasında oluşan bölge de dikkat ister. Çekimden sonraki ilk aylarda bu bölge normal fırçalamayla temizlenmelidir; yiyecek birikimi geçici olarak rahatsızlık verebilir ve bu, iyileşme ilerledikçe kaybolur.

Yirmi yaş dişinin çekilmesi ön dişlerde çapraşıklığa yol açmaz. Bu, çok yaygın bir inanış ama güncel kanıtla desteklenmiyor: alt ön dişlerde yaşla birlikte görülen hafif çapraşıklık, yirmi yaş dişi olmayan insanlarda da olur. Ortodontik değerlendirme ayrı bir konudur.

Bir istisna: tamamen sürmüş ve sağlıklı bir yirmi yaş dişi, ileride ikinci azı kaybedilirse köprü ayağı olarak kullanılabilir. Bu, sorun çıkarmayan dişlerin neden korunduğunun bir başka gerekçesi.

Yirmi yaş dişi için gelen hastalarda izlediğimiz yol şu.

1. Şikâyetin dinlenmesi ve ağız içi muayene.
2. Panoramik röntgen; gerekiyorsa diş tomografisi.
3. Görüntülerin ekranda birlikte incelenmesi ve kararın gerekçesiyle anlatılması.
4. Çekim gerekmiyorsa takip planı; gerekiyorsa cerrahi planlama.
5. Genel sağlık ve ilaç değerlendirmesi.
6. İşlem günü ve iyileşme talimatlarının yazılı olarak verilmesi.

Muayene, panoramik röntgen ve tedavi planı ücretsizdir. Çekim gerekmediğine karar verilirse bunu söylemek de işimizin parçası; bu durumda takip aralığı belirlenir ve kayıt tutulur.

Ağrılı hastalara aynı gün randevu vermeye çalışıyoruz. Perikoronit ataklarında ilk yapılan şey çekim değildir: bölge temizlenir, iltihap kontrol altına alınır ve cerrahi karar sakin dönemde verilir. Aktif iltihap sırasında yapılan çekim, hem anestezinin etkinliğini azaltır hem iyileşmeyi zorlaştırır.

Kliniğimiz Bağcılar Meydanı'nda; metrobüs ve metro hatlarına yakınız. Klinik hakkında ayrıntılı bilgi ayrı sayfada.

Kliniğimizde uygulanan tüm tedaviler malzeme ve işçilik üzerine ömür boyu garanti kapsamındadır. Cerrahi işlemlerde bu, yapılan işin kendisini kapsar; iyileşme süreci ise kişisel etkenlere bağlıdır ve bunu ayırarak anlatıyoruz.